ANHANG VI

Bescheinigung nach Artikel 57 Absatz 4 der Verordnung betreffend öffentliche Urkunden

(Deutsch, alemán, allemand, tedesco, )

1

Ursprungsmitgliedstaat

2

Befugte Stelle, die die vorliegende Bescheinigung ausgestellt hat

2.1

Name

2.2

Anschrift

2.3

Tel./Fax/E-Mail

3

Befugte Stelle, aufgrund deren Mitwirkung eine öffentliche Urkunde vorliegt

3.1

Stelle, die an der Aufnahme der öffentlichen Urkunde beteiligt war (falls zutreffend)

3.1.1

Name und Bezeichnung dieser Stelle

3.1.2

Sitz dieser Stelle

3.2

Stelle, die die öffentliche Urkunde registriert hat (falls zutreffend)

3.2.1

Art der Stelle

3.2.2

Sitz dieser Stelle

4

Öffentliche Urkunde

4.1

Bezeichnung der Urkunde

4.2

Datum

4.2.1

an dem die Urkunde aufgenommen wurde

4.2.2

falls abweichend: an dem die Urkunde registriert wurde

4.3

Aktenzeichen

4.4

Die Parteien der Urkunde

4.4.1

Name des Gläubigers

4.4.2

Name des Schuldners

5

Wortlaut der vollstreckbaren Verpflichtung in der Anlage zu dieser Bescheinigung

Die öffentliche Urkunde ist im Ursprungsmitgliedstaat gegen den Schuldner vollstreckbar (Artikel 57 Absatz 1 der Verordnung)

Geschehen zu . . . . . . . . . . . . . . . . . am . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Unterschrift und/oder Dienstsiegel

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